Imię i nazwisko osoby zamawiającej (wymagane)

Telefon kontaktowy (wymagane)

Adres e-mail

Imię i nazwisko osoby transportowanej

Wiek osoby transportowanej

Orientacyjna waga osoby transportowanej

Trasa (skąd - dokąd)

Data transportu (Dzień-Miesiąc-Rok np. 22-03-2014)

Godzina transportu

Dodatkowe informacje
brak windyzalecana pozycja leżącazalecana pozycja siedzącazabroniona pozycja siedzącawymagany lekarzwymagana pielęgniarkawymagana aparatura tlenowa

Całodobowa infolinia: 539 40 40 40

e-mail: agamed@medycznytransport.pl

Adres firmy:
Agamed Trans Sp.j
ul. Puławska 405 A
02-801 Warszawa

Dane do przelewu:
Agamed Trans Sp.j
ul. Wąwozowa 1/38
02-796 Warszawa

Numer konta bankowego: 
80 1030 0019 0109 8503 0005 7906